方言闻言笑了笑,抽出最底下压着的一份重症皮肤病例,让杨秉彝递到禤国维面前。
接着他说道:
“既然有信心,那就考你的本行。你看看怎么治。”
这份是之前方药中接的天火疮的病例(见1810章)
也是中医科这么久以来用上了象皮的第一个病人。
给禤国维的就是当时方药中刚接诊到病人时候的情况,现在方言就想看看他遇到相同的问题后,到底是个什么样的反应。
“请听题......”方言顿了顿,说道:
“患者,二十二岁,女性,一周前因感冒发热,在院外静脉输注青霉素、链霉素。输注当晚出现散在红疹,次日全身大面积红斑、水疱、皮肤松解脱落,伴高热不退、口腔黏膜糜烂、双眼结膜充血、角膜溃疡、呼吸困难、咳
血。西医诊为‘中毒性表皮坏死松解症,予大剂量激素、丙种球蛋白、抗生素、白蛋白支持治疗一周,病情持续恶化。”
“刻下:全身皮肤大面积剥脱,渗液淋漓,如烫伤之状;体温39.2℃,呼吸急促,口唇焦裂,口腔内布满血疱,声嘶难言;双目红肿,分泌物黄稠,左眼泪腺已无分泌;三日未解大便,小便量少如酱油色;舌质红绛如猪肝,舌
苔焦黑起刺,脉洪大而数,重按虚浮无根。”
“请你回答三个问题:第一,此病在中医属何范畴,核心病机是什么?第二,之前西医治疗为何无效,若用中医,立法何如?第三,请给出完整的治疗方案,包括内服、外治、给药方式及注意事项。”
“五分钟思考,计时开始。”杨秉彝按下闹钟,看向禤国维。
方言这时候摆摆手说道:
“这个就不计五分钟了,我给你二十分钟的思考时间,但是你必须要回答好,因为这个病人只有一到两次的试错机会,所以你的治疗方案还不能偏差太多,窗口期你没抓住,那么病人就没了,我先说好,这题要的答案标准很
高,你想清楚再回答。”
“这个病例当时所有的前期治疗和病人个阶段状态都在你面前了,你仔细翻看。”
方言这番话说完,禤国维的表情明显比刚才郑重了几分。
他没有急着去看桌上的医案,而是先调整了一下坐姿,然后使劲地搓了搓自己的脸,像是要把注意力从刚才的热络收回来,全部压进这个题目里。
然后他才低头,目光落在杨秉彝推过来的那份病历上。
方言没有催促,也没有再看禤国维。
他端起搪瓷缸喝了一口水,目光落在窗外的树梢上,像是在等一个不必着急的回答。
禤国维看得很慢。
他先扫了一遍主诉,又回头看了现病史,在“西医用大剂量激素、丙种球蛋白、抗生素、白蛋白支持治疗一周,病情持续恶化”那几行字上停顿了好一会儿,像是在心里把那句话翻译成中医的语言。
然后他翻到刻下症见,在“舌质红绛如猪肝,舌苔焦黑起刺”“脉洪大而数,重按虚浮无根”“小便量少如酱油色”“三日未解大便”这几处分别停了一次,然后合上病历纸,没有急着开口,安静地坐了片刻。
闹钟一直没响,因为方言说了不计时。
大概过了十分钟,禤国维抬起头,目光落在方言脸上,语气比刚才沉了一些:
“方主任,我能问一下,这个病人,现在还在吗?”
方言说:
“你只回答医案上的问题就行。”
禤国维点了点头,没有追问,把目光收回到桌面上,又沉默了几秒,然后开口:
“第一,这个病在中医古籍中,最接近的是《外科启玄》里记载的‘天火疮“初起如赤豆,渐生水泡,痛如火烧,溃烂无脓,皮如汤泼。’但古人记载的天火疮多由外感疫毒引发,而此例是药毒入里。所以它的核心病机不是单纯
的外感热毒,是药邪入营、燔灼阴血、内脏腑、外发肌肤。病位在营血,在脏腑,而不只在皮肤。
他没有停顿,接着往下说:
“第二,西医治疗无效的原因,我认为在于激素和丙种球蛋白都是‘压不是‘清”。好比锅里的水烧干了,火还在烧,你往锅里加凉水,能管一会儿,但没撤,水很快又烧干了。病人现在不是单纯的免疫亢进,是正气已经被烧
空了,免疫系统处于失控状态,单纯抑制它,只是在拖延时间,没有解决根本问题。”
“中医治这个病,不能走常规的清热解毒路子。那是往烧红的铁锅上泼冷水,锅还没凉,水先蒸干了;也不能一上来就大补气阴,那是往着火的锅里添油。正邪交争到了这个地步,必须攻补兼施,而且攻要有出路,补要能托
住。
他说到这里,语气放慢了一些:
“第三,我的方案分四个层次。”
“内服,以犀角地黄汤合黄连解毒汤为骨架,加西洋参、麦冬、五味子固护气阴,生黄芪托毒外出,生大黄、芒硝通腑泻热,釜底抽薪。犀角不能用广角,必须用暹罗角以上的,广角在这个阶段力道不足。大黄后下,芒硝冲
服,她三日未解大便,这是毒无出路,腑气不通,热就退不下来。通腑是第一要务,比退热本身还重要。”
“外治,不用任何带药性的膏剂。”
“她现在的正气自戕,用什么都可能过敏。我认为应该用纯麻油调极细黄柏粉,蒸过之后冷敷。黄柏清热燥湿但不刺激,麻油是天然屏障,不会粘肉芽。”
“当然......如果最坏可能连麻油都过敏,那就只能用生理盐水湿敷,但效果会差很多......”
说完他看了看方言,发现对方表情不变,他也看不出什么名堂,倒是一旁的杨秉彝瞪着个眼睛,不知道啥意思,他于是只好继续说:
“至于给药方式,舌焦裂、口腔布满血疱,食道肯定也有损伤,不能插胃管,也不能大口灌药。少量频服,每次三到五毫升,顺着嘴角慢慢流进去,十五分钟一次,像喂婴儿一样耐心。如果吞咽困难加重,就鼻饲,但鼻饲管
必须用最细的小儿胃管,充分润滑,动作极轻。”
“最后,也是最关键的,她的治疗窗口期,最多三天。三天内热退不下来,大便通不下来,人就没了。所以前七十二小时的每一次给药,每一次换药,都必须精准,不能有半点差错。”
他说完之后没有再开口,安静地坐在椅子上,等着方言的评价。
“还有补充的吗?”方言对着禤国维问道。
禤国维略一沉吟,他在理解方言这句话的意思。
没有其他问题反倒是问他有没有补充,那么也就是说前面的回答应该大概率是没毛病的,至少应该是没有大毛病,但是估计还没达到方言要的标准,那么大方向没错但是没达到标准,就可能是细节上的问题了!
他推了推眼镜,在脑子里过了一遍临床实操的全流程,随即抬声道:
“有!有补充。”
方言抬手示意他继续。
禤国维想了想说道:
“第一,腔口黏膜护理不能只盯着皮肤。双眼不能直接用眼膏刺激,用生甘草、白菊花煎水放凉,用无菌纱布轻轻蘸洗分泌物,之后点少量纯蜂蜜润养角膜,护住泪腺;口腔、咽喉破溃,除了含漱药,还要让她保持侧卧位,
随时吸净血痰涎液,绝不能呛进肺里。”
“因为她肺部已经有感染,再呛一次就是雪上加霜。”
“另外还有会阴部、肛周皮肤最薄嫩,渗液又多,要垫无菌脱脂棉勤换,保持干燥,不然烂得最快,也最容易诱发败血症。”
方言一怔,这倒是他都没想到的。
禤国维这会儿已经开始努力思考起来,他把自己这么多年临床和看过的医案都在脑子里快速总结,快速找到自己没想到的细节。
很快他又说道:
“第二,第二是方药必须随证进退,不能一条方子用到底。”
“像是生大黄、芒硝只用一到两剂,大便一通、腑气一降,立刻撤掉峻下药,换成火麻仁、瓜蒌仁润肠缓下,同时加重西洋参、麦冬、生地的剂量,转成清营养阴为主。”
“如果一直泻下去,邪没排干净,正气先脱了。等体温退到38度以下,创面开始长新鲜肉芽,再把血竭研极细,掺进黄柏油里外敷,促生肌、长表皮。但急性期绝对不能用生肌药,那就是闭门留寇,邪毒没出去先把口子堵
上,必出大问题。”
说完他看向方言,发现方言这次对着他点了点头,禤国维暗自松了一口气,果然自己猜对了,应该就是细节上的问题刚才没有回答到。
果然不愧是大名鼎鼎的方言,要求就是比一般人高,在心里感慨了一句后,禤国维继续思考。
他认为还能找到点什么。
很快他一拍大腿:
“对了,还有第三,那就是两条护理死规矩,一是绝对不能用酒精、温水擦浴降温,越擦表皮剥脱越快,物理降温只敢用冰袋裹上毛巾,垫在腋下、腹股沟大动脉处,二是创面上松解翘起的痂皮,表皮,哪怕只剩一点连着,
也绝对不能手撕,让它自行脱落。强行撕就是一片新鲜创面,感染风险直接翻几倍。”
说到这里他顿了顿,语气稍缓,补了最后一句:
“还有一点不算药方,但也关键。这种病疼起来能把人意志磨垮,她才二十二岁,全程清醒着遭罪,最容易心神涣散。除了治病,得让家属多在旁边跟她说说话,哪怕她答不了,也能稳住心神。神一散,再好的药也扛不住。”
话音落下,诊室里安静了几秒。
杨秉彝手里的笔没停,刷刷刷记了大半页,抬头时眼里的赞许已经快藏不住了。
他本以为禤国维前面说的内服外治已经够周全,没想到连护理细节、方药进退节奏,甚至情志调护都考虑到了,这根本不是背书能背出来的,全是常年泡在重症病房里,踩过坑、救过人磨出来的硬功夫。
方言终于微微颔首,指尖在病案上轻轻敲了敲:
“没了?”
禤国维听到这句冷汗一下就下来了。
坏了,还有没回答的?
他推了推眼镜,眼睛看向医案,脑子里像是烧开水似的,一阵嗡嗡的响。
居然还有没回答的?
憋了十几秒,禤国维有些尴尬地说到:
“方主任我,我看到的核心的就这些。但是真到了临床上,还要每天看舌脉,看创面变化调方子,不可能一步到位。但大方向和这几个关键点守住了,就能把人从鬼门关往回拉,如果还有变化那就应该是我看到病人才能说出
来了。”
说罢他看向方言,心里有些忐忑的想着不知道有没有达到方言的标准。
刚才自己说随便考,这会儿感觉有点尴尬了。
人家可是顶尖人才,自己多少有点托大了。
谁知道这时候方言点点头:
“嗯,答得很好。病机抓得准,进退有分寸,连护理和情志都考虑到了,不是只会开方子的纸上谈兵。”
禤国维听到这一句,本来有些小的眼睛一下都像是大了。
他浑身汗毛都立起来了。
“我......我答的可以?”禤国维问道。
方言点点头,确认道,然后说:
“这个病人目前就在我们住院部,方药中教授主治,之前用的也是犀角地黄汤打底、黄柏麻油外敷的路子。”
“生肌的思路也和我们后续的方案不谋而合,当然了我们用的是象皮,你没想到也正常。”
禤国维张了张嘴,露出恍然之色。
方言顿了顿,直接定了结论:
“禤国维同志,你被录用了。”
禤国维眼睛猛地一亮,下意识地就站起来,压着声音难掩激动:
“多谢方主任!我一定好好干!”
方言对着他说道:
“你的工作安排,后续杨主任会给你详谈,录用通知书先给你,去门外找我们的人办入职吧。”
“好好!”禤国维高兴得差点蹦起来,他本来就比较外向,刚才那气氛可憋坏了。
等他拿着录用通知退出去,杨秉彝放下笔,说道:
“真是捡到宝了。本来以为只是个专科骨干,没想到是个能扛重症的大才。外科有他顶着,真是能省不少心了。”
方言点点头,那可不这位属于是后期成长型英雄,等到进入八十年代后就开始发力了。
回头就给你整个国医大师的称号回来。
“行了,下一位吧!”方言对
说道。
接下来又挑挑拣拣的录取了两三位,然后一直到下午快收工的时候,依旧还是没有符合方言他们要求的,像是一下把人给考住了。
方言都在怀疑自己的医案是不是太难了点的时候,终于又来了个特殊人才。
“张学文,陕西来的。”杨秉彝把人员资料递到方言面前。
“这个人厉害啊,陕西中医学院的教授,59年开始就在给陕西中医学院所有本科专科函授生上课和做临床指导,去年开始也开始帮着在陕西搭建中医研究生班,这次听到您要扩编协和就申请过来试试了,这种人很少见了。”杨
秉彝有些感慨地说到。
张学文,1935年生人,今年四十四岁。
之前一直在学校培养学生,他在中医学理论治疗疑难杂症方面做研究,同时对中风和中医急救治疗方面有很多经验。
这个人是陕西中医学院派的中年派顶梁柱之一,按理来说应该不会到京城来才对。
他和禤国维不同的是,这会儿禤国维还没发迹,但是张学文已经是当地能说上话的大佬之一了。
可以说禤国维要4年后才能达到的地位,这位现在已经有了,但是他还是到京城来了。
原因只有一个,那就是奔着拿到诺奖的方言来的。
方言同意他来面试也是因为前世的时候他听过这个人。
关中学院派大佬。
担任过陕西中医学院院长。
也当过中医管理局医政司全国脑病急症协作组组长。
上级认定的全国需要继承学术的五百位老中医药工作者之一。
这个人在中医学术上非常有地位,方言这次让他过来,就是想着后期的一些布局需要这么一位大佬。
门被推开,走进来一个四十出头的中年人,一身洗得平整的藏青色中山装,带着常年教书沉淀下来的书卷气。
进门先对着二人微微躬身,声音沉稳有力,不卑不亢:
“两位考官好,我是张学文,从陕西来。”
说罢他又对着方言道:
“方院长!幸会幸会!”
方言站起身:
“张教授,久仰大名。您从陕西专门跑一趟,辛苦了。”
张学文倒是很坦然:“没办法,全国对您的评价太高了,我从您发的黄芪虫藤饮就一直在关注您了,可以说是见到您一步步到现在了,这次听说您要招人,就想着无论如何也要来当面请教一次。”
他说完微微顿了一下,又补了一句:“当然,如果能留下来一起共事,那就更好了。”
到底是见过世面的,没有初见诺奖得主的局促,也没有资深教授的倨傲,分寸感拿捏得恰到好处。
不过方言倒是有些惊讶,对方居然是从那么早就关注他了。
方言清楚张学文的分量。
关中中医界的中年中坚,教书二十载,弟子遍西北,临床专攻内科急症与脑病,理论功底扎实,临床经验也硬,不是只会啃书本的学究。
这样的人肯放下地方院校的教授身份来应聘,冲的就是协和的临床平台,还有他手里的科研与教学资源。
“张教授客气了。”方言语气平和,抽出一份早已备好的急症病案推过去,“你专攻内科急症与中风病,咱们就考本行。这是一例临床验证,你仔细看。”