“题目是:患者十七岁男性,在夏天八月份的时候因为淋雨受凉导致了发热恶寒、头痛身痛,在诊所拿了药,输液过后,寒热尽退,却出现了全身浮肿、少尿的情况。经过检查发现,尿蛋白两个加。服用中药消肿,但是蛋白
尿并未减轻。以后只要感冒,就会出现浮肿、蛋白尿四个加的情况。西医用小剂量泼尼松治疗无效。中医益气温肾、燥湿健脾、芳香化湿、渗湿利水、固涩止遗诸法送进,全然无效。”
“再就诊,观察患者小便混有泡沫,身肢困倦乏力沉重,不思饮食,尿蛋白四个加,双下肢轻度浮肿,面色萎黄,精神倦怠,舌质淡红,苔白腻,脉沉滑而缓。”
“你面前是中医医案和西医医案。”
“请说出,这属于中医中什么病症范畴?应该如何治疗?之前为什么服用之前的中药没有任何效果?”
说完,一旁的杨秉彝说道:
“五分钟思考计时开始。”
郭志远闻言先深吸一口气,定了定神后,目光落在病案上扫了一圈。
不过二十余秒便理清全部线索,抬手拿起草稿纸开始写了起来。
这样子看起来条理丝毫不乱,半点不见刚才中年医师的慌乱。
方言与杨秉彝对视一眼,心中已有几分期许。
这个问题其实比刚才的还要难一些,要解释的地方也挺多的,当然如果能够回答出来,那也说明他确实是有点本事的,不过毕竟也才二十多,也不是每个人都能像是李可那样厉害。
会不会犯错,还是要看一会儿答的怎么样,如果不行话,还是只能退回去。
这样对他也好对协和也好,毕竟协和后面要面对的病人肯定是越来越难的。
方言这名头打响过后,手底下的人除了能享受荣光和福利,同样也要禁得住考验。
五分钟时限缓缓流逝,闹钟一响,杨秉彝停掉计时器:“时间到,请作答。’
郭志远站起身个,拿着自己的草稿说道:
“我认为本病中医归属于水肿、肾风范畴,核心病机为外感寒湿,邪伏肾络,脾肾阳气受损,湿浊内蕴,精微失固。少年淋雨外感,风寒湿邪侵入肾络,西医输液寒凉压制表邪,邪气未随汗解,反倒深伏下焦肾府。体表寒热
虽消,伏邪留滞,每遇外感便引动湿浊,封藏失司,蛋白随小便外泄,故而反复浮肿、尿蛋白加重。”
杨秉彝执笔打分,淡淡追问:“前面益气温肾、健脾利水、固涩收敛诸法轮番使用,为何全然无效?”
郭志远顿了顿说道:
“我认为先前治法全都落在·固涩、利水、温补脾肾’表层,只知补、只知收、只知泄水,却忽略病根,那是寒湿伏藏肾络,邪浊未透。一味固涩等于闭门留寇,温脾利水只能运化中焦湿邪,无法透散深伏肾络的沉寒湿浊,伏邪
一日不出,脾肾封藏便一日不能安定,用药只补不托,自然收效全无。激素仅能临时压制蛋白外泄,不能拔除肾络伏邪,停药或者外感立刻复发,治标不治本。”
方言没有表态,反而跟进追问:
“既然知晓伏邪留肾,该立何种治法?主方如何化裁,兼顾湿浊、精微外泄、沉寒伏络?”
郭志远说道:
“治法当以温阳透邪,宣化肾络,健脾渗湿,佐以固摄精微为纲。以麻黃附子細辛汤为根基,少量麻黄开表透邪,附子温散肾中沉寒,细辛入肾络搜剔伏藏湿浊,把深藏下焦的寒湿邪从皮毛透散出去,然后搭配苓桂术甘汤
健脾化湿,化解周身困重、纳差苔腻;再加芡实、金樱子、山萸肉少量固肾敛精,待伏邪渐透,再加重固涩之品。”
“全程忌大量酸涩收敛、寒凉清利之药,邪未透之前单用固涩,只会加重伏邪锢结肾络,旧病反复。
他顿了顿,还顺势结合师承补充:“我师父李可治此类外感诱发慢性肾炎蛋白尿,一贯主张·先透邪,后固本,凡有外感诱发、苔腻脉滑伏邪之象,必先开透肾络伏寒,绝不一上来就堆砌固涩补肾药,和这例病案完全契合。”
这个病是之前在同仁堂坐诊时候的一个病人,当时方言辨证是湿邪久留,脾阳被困,清阳不升,谷气下流。
治疗方案当时方言用的是祛风湿,运脾升清的方案。
他用的是羌活、独活各10克,川芎10克,苍术、白术各10克,炙麻黄10克,桂枝10克,细辛3克,防风10克,茯苓15克,党参12克,升麻10克,柴胡10克,桔梗10克,枳壳10克,炙甘草6克。四剂,水煎,分两次服用。
在服用过后几天,浮肿消退,患者身觉轻松,精神爽,吃东西也增加了,面色红润了,小便也正常了。
这时候的舌红苔薄,脉来沉缓。
然后他去了麻黄细辛,加山药、丹参、益母草,制成丸剂连服个把月后症状全部消失,后来回访就算感冒也没有复发过。
二人的解法都抓住核心陷阱。
他们都发现在早期一味补肾、固涩、利水就是闭门留寇,寒湿伏于肾络是病根,必须先把深藏的寒湿透散出去,再谈固护脾肾精微。
只是用药侧重,配伍层次、透邪路径有明显区别。
郭志远承袭李可重少阴温阳破寒。
方言在同仁堂那会儿更加偏向融合李东垣脾胃升阳的思路,走祛风胜湿、升降气机的中道,兼顾短期消肿与长期断根,诊疗体系更完整。
当然郭志远的解法也没问题。
所以方言思考了下后,缓缓点头:
“核心思路抓得很准。一眼看破‘闭门留寇'的误区,认准先透邪、后固本的大方向,没被前面一堆温补固涩的治法带偏,这就已经胜过七八成临床大夫了。”
他顿了顿,继续说道:
“你走的是麻附细温透少阴的路子,以肾络沉寒为靶心,附子温下、麻黄开表、细辛搜络,力量峻猛直接,对付寒邪深伏、畏寒肢冷、脉沉迟无力的重症肾炎,见效最快。这是你师父的看家本领,你学的很扎实。”
因为是熟人的弟子,他还是忍不住多说两句:
“但本案患者十七岁,少年体质,脾胃本就未充,面色萎黄、纳差身重、精神倦怠,除了肾伏寒,还有一层脾阳被困、清阳不升、谷气下流’的病机。蛋白尿不止是肾不封藏,也是清气下陷、精微随湿浊下注。所以我当年治
同类病案,用的是羌活胜湿合升阳益胃的思路:羌活、独活、防风祛风湿散表邪,升麻、柴胡、桔梗升提下陷清气,再佐少量麻、桂、辛轻透肾络伏寒,不用附子重剂,靠健脾升阳来托住正气。”
杨秉彝在一旁听得微微点头,笔尖在打分表上落下高分。
他最清楚,这两种治法没有绝对高下,只是切入点不同:郭志远的路子是“重拳破寒”,方言的路子是“调气升清”,前者适用于寒象深重的成年重症,后者更贴合青少年脾虚湿盛、清阳下陷的体质,更稳妥,远期复发率也更
低。
方言看着郭志远,继续补充道:
“你这方子,大方向没错,但若用在这个少年身上,还可以再加两味:升麻、柴胡少量升提清气,羌活、防风祛风胜湿。一来能帮着散掉肌表经络的湿浊,改善身重困倦,二来清气升上去,谷气才不会往下漏,蛋白收得更
稳。只温肾不升脾,就像只堵下游不疏上游,肿消得快,可蛋白容易反复。”
郭志远张了张嘴露出思索的神色,几秒后连忙躬身拱手:
“多谢方院长指点!我跟着师父在灵石看病,多见山里劳作的成年人,寒湿重、肾阳亏的多,习惯了附子打底的重剂路子,倒忽略了少年人脾胃清阳下陷这一层。今日听您一说,才算把前后病机串通透了。”
方言笑着说道:
“你年纪轻轻,能把伏邪理论吃得这么透,已经很难得。’
方言放下医案,说道:
“行了,你我们这边录用了!”
“岗位分两块:日常先去协和中医科肾病组跟诊临床,跟着杨主任多接触不同体质的病患,拓宽思路;每周抽两个半天到研究院文献室,参与民间道医医案的校注工作,下册里大量温阳治重症的医案,你熟悉你师父的用药思
路,刚好能对照梳理,做病机与配伍的注解,人尽其用。”
郭志远猛地一怔,随即脸上掩不住的喜色,连忙站直身子郑重礼:“谢谢方院长!谢谢杨主任!我一定好好干,绝不丢师父的脸!”
等年轻人拿着录用通知退出去,杨秉彝放下笔,笑着看向方言:“想不到灵石那地方出来的人,底子还挺正,思路也不懂,没染上一味蛮补蛮温的毛病。这要是再打磨两年,不管是临床还是科研,都能独当一面。
“是块好料子,就是临床见的病种还单一,得多练。”方言翻开下一份面试档案,指尖顿了顿,“刚好朱道长那本重症医案要校注,有他帮忙对照温阳派的用药逻辑,进度能快不少。咱们招人,不光是补人手,也是借着这些不
同师承的人才,把民间各家的真东西都串起来,盘活成能用的体系。”
杨秉彝点点头。
接着方言又说道:
“行了,下一个吧!”
杨秉彝立马拿起名单看了下,然后说到:
“哟,下一个是您师弟。”
方言凑过去看了一眼,好家伙,还真是。
关庆维。
他听到方言要招人,也打算来试试。
他本来就在焦树德和关幼波那边都学过,加上还学着方言在同仁堂坐诊了一年时间,实力还是有的,只不过就是年龄稍微小了点。
不过他履历放在这些三十四岁的人里面依旧还是比较耀眼的。
如果没有方言,他绝对属于是李正吉之下第一人,现在嘛,有这两个怪物级别的师兄,他是别想混到少年天才的名头了。
很快人就被叫了进来。
关庆维倒是挺正式,见到杨秉彝在这里也只是和方言点点头打了个招呼,然后就准备听题了。
方言抽出随机的医案看了一眼后,又看了看关庆维,感慨这师弟的运气多少有点差。
想了想方言还是决定先问下:
“妇科有经验吗?”
“嗯?”关庆维一怔,不过马上又坐直身子,神色认真了几分:
“我在同仁堂门诊杂,妇儿内外都碰过些,崩漏、经行杂病也跟着老师出过诊,辨证思路还算熟,您尽管出题。”
他半点没拿师兄弟关系当依仗,坐姿端正,目光坦然,摆明了要和其他人走同一套考核标准,半分特殊也不想占。
方言指尖点了点随机抽出的病案,淡笑道:
“随机抽的题,刚好是妇科崩漏案,怕你平时主攻内科,接触得少,考不出真水平。既然有底子,那就按规矩来。”
先说断后不乱,免得说他这个师兄刁难他。
方言说着就开始了出题:
“请听题......题目,患者29岁,已婚,小腹隐痛、腰骶坠痛已经三年有余。她在三年前人工流产两次后,开始出现小腹胀痛、腰骶坠痛的情况。平时白带时多时少,质清稀,时感少腹发凉。曾在某医院确诊为慢性盆腔炎。在
来治疗之前,曾在西医那里用静脉点滴大量抗生素治疗3个月,但收效甚微。最近半年来因劳累过度症状加重,所以来就诊。患者就诊时,发现有营养不良、体质较差、精神不振、表情淡漠、面色黄白,肝脾未触及,妇科检查正
常,宫体前位大小正常,活动受限,压痛两个加,双侧附件增厚,压痛两个加......”
方言语速平稳,将病案完整念完:
“刻下症见面色黄白、精神不振、形体偏瘦、纳差便溏,舌质淡暗、边有齿痕,苔白滑,脉沉细涩。三问:本病属中医何病范畴?西医抗生素久治三月无功,核心症结在哪?立法与主方当如何化裁?”
话音落定,杨秉彝抬手按下闹钟:“五分钟思考,计时开始。”